朱兰名誉教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：北京协和医院妇科副 主任，教授，博士研究成果生导 师，里华医学就会妇科分就会盆 一月学三组副三组长兼任秘书

药品疗程

雄激素 多运用于里外绝经期疗程，病患者月一月经量多，经阴道腹腔病因核查除外恶病态变后，流行病学上会用羟基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月一月用量< 250 mg，以免男病态化。该疗程方案没有太多研究成果和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮疗程肌瘤适合于证为：征状明显，不愿外科手术的45岁以上病患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善流行病学征状;月一月经量多、更为严重贫血、因服用铁剂有不良反应而又不愿输血，希望通过药品疗程使血红蛋白水平长时间段后再外科手术者;有外科手术高危因素或有外科手术禁忌证者;因病患者本身某些原因希望暂时或坚决不外科手术者。 米非司酮疗程剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月一月可使肌瘤重量变小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴道肌瘤的治果展开一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮疗程3个月一月。结果表明，疗程三组病患者月一月经期失血量显著下降，血色素水平提高且阴道肌瘤重量变小，但有阴道腹腔增生的不良反应(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜仍然使用，以防浮现抗糖皮质激素的不良反应。毫无疑问注意的是，米非司酮在里国药品说明书上现今没有对阴道肌瘤疗程的适合于证，故有医疗纠纷的隐患，在流行病学疗程上应慎重，要与病患者充分沟通得到理解后方可使用。 促病态腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源病态促病态腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，停滞与GnRH受体结合，抑制内源病态促病态腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤变小近到疗程的目的。疗程阴道肌瘤的适合于证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月一月可使瘤体变小20%～77%，多建议应用3个月一月，瘤重量一般下降35%～65%。GnRHa不良反应主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期征状，一般浮现在应用GnRHa后的4~8周，4个月一月近高峰;仍然应用GnRHa还可致骨代谢的浮现异常。所以对于GnRHa疗程超过3个月一月者应加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加疗程，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平共约30～45 ng/L)。反向添加疗程时应注意同时补充钙剂。 其他药品疗程 仅限于近那唑、芳香化酶抑制剂、选择病态雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度借助于超声(HIFU) HIFU的原则上原理 HIFU的疗程是通过借助于方式(换能器曲面借助于，透镜借助于或阵列借助于)，将超声源发出的声能量借助于于人体三有组织内某一点，演化成一个声强较高的借助于区外，经过超声波与三有组织细胞一定时间段的相互作用，破坏借助于区外内的三有组织细胞。借助于区外内三有组织的温度瞬间可近65℃~100℃，使三有组织浮现凝固病态炎症，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适合于证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛运用于流行病学并缺乏大样本远期随访结果，故目前对外科手术适合于证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU疗程阴道肌瘤适合于证及禁忌证如下。 HIFU的适合于证：已完成生育，但由于某些原因不愿外科手术并希望保惟有阴道，瘤体< 10 cm的肌顶间肌瘤病患者。 HIFU的禁忌证：①有恶病态家族史;②短期内阴道肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有摇晃或阴道>妊娠20周;④出血更为严重;⑤超声借助于预定的靶区外与皮肤距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病患者(因瘢痕可大量吸收超声波，导致全局过热甚至灼伤皮肤，负面影响HIFU借助于效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的疗程区外内，故不建议使用HIFU疗程。低位腹部横切口可避开HIFU借助于区外，故可使用HIFU疗程)。 HIFU的相对禁忌证：①重量较大的后顶肌瘤，易招致皮肤及病灶深部周里外器官的损害;②皮肤下肌瘤，因易招致术后月一月经量增大及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 疗程时借助于超声的功率大小应根据病患者的情况展开个体化选择，避免疗程时功率过大而愈演愈烈三有组织损害。建议借助于超声距神经束的距离>4 cm。为下降灼伤疗程区外皮肤，术前要很好的备皮，术后可展开全局冷敷。术里必需注意全局均匀去除皮睽超声耦合剂，不要惟有气泡。血尿主要是因膀胱受热增生所致，HIFU疗程时应尽量远离膀胱顶，术后应大量喝水，抗炎止痛疗程，3~7 d可恢复长时间段。，术后出血及排液是由于术里损害邻近阴道腹腔三有组织或阴道腹腔下肌瘤疗程后炎症脱落演化成创面所致，故术里借助于超声应定位准确，必要时术后可给以对症止痛疗程，禁止房事至下次月一月经终止。 阴道血管顶囊肿(UAE) UAE的原则上指征 阴道肌瘤囊肿术是近几年来发展的一种阴道肌瘤的PET疗程工具。UAE疗程原理为肌瘤口部对UAE后导致的急病态囊肿非常敏感性，愈演愈烈炎症、瘤体变小甚至消失。同时阴道完整病态因分枝循环确立而不受负面影响。UAE的原则上指征为征状病态阴道肌瘤不必无需保惟有生育功能。UAE疗程主要注意事项同HIFU，要轻视意味著恶变的阴道肌瘤。其他禁忌证仅限于更为严重的样品过敏、心血管疾病不全及凝血浮现异常。UAE对腺肌症或分拆腺肌症者较差，MRI等影像学核查可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE意味著招致卵巢功能心律不整，术前、术后应测定原则上胸腺水尾(FSH)及雌激素水平。 UAE的术后随访 UAE成功率共约为90%。，术后月里内月一月经浮现异常或肌瘤压迫征状即减轻。通常肌瘤就会停滞走下坡，近峰时间段在术后3~6个月一月，可计算的肌瘤走下坡有时就会停滞1年。术后随访根据流行病学征状、超声或MRI计算肌瘤大小。文献报道UAE术后3个月一月、6个月一月、1年、2年的征状减轻率分别为90%，92%，87%和100%;术后3个月一月、2年的肌瘤重量变小分别为29%和86%;多数肌瘤血供消失，阴道血运和血管阻力无负面影响。 Naguib等一项阴道肌瘤的位置与治果的回顾病态研究成果发现，皮肤下肌瘤在3个月一月和1年时重量减小最明显，而浆膜下肌瘤的变小比例最不明显。UAE疗程带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单里心队列报告书29例确诊的31枚带蒂肌瘤病患者，经仍然随诊(里位时间段33个月一月)，阴道及带蒂肌瘤重量分别下降37%和33%，蒂直径平均值下降0.3 cm(13%)，平均值带蒂肌瘤梗死范里外近87%，无肾衰竭浮现。 Ambat等将阴道肌瘤病患者随机一三组展开UAE疗程和腹腔镜下阴道血管列车运行外科手术。6个月一月随访时发现，病患者在月一月经量下降，阴道重量及单个肌瘤重量方面没有一致病态差异病态，但UAE三组的病患者在疗程后第1天的咳嗽评分远高于腹腔镜三组(P=0.0002)。 所以UAE术后因阴道急病态囊肿招致病灶咳嗽情况毫无疑问关注和处理。术后可即刻给以镇痛疗程，如术后病患者自控镇痛液压(PCA)，继发类镇痛镇痛药(NSAIDs)对术后咳嗽亦十分有效。UAE术后浮现更为严重肾衰竭时意味著必无需住院治疗行阴道切掉术，虽然较少愈演愈烈，但对任何情况下不想切掉阴道的病患者都是UAE的禁忌证。 术后妊娠情况 术后多数病患者可长时间段妊娠。但同类型研究成果揭示，UAE术后较肌瘤去除术后产科肾衰竭增大，尤其是早产、自然流产、胎盘浮现异常及产后出血。因此对希望生育的病患者仍建议首选肌瘤去除外科手术。也意味著浮现术后闭经、卵巢功能心律不整、术后必需切掉阴道及肌瘤复发等情况，目前还缺少仍然的流行病学资料。因此必须恰当谨慎地开展此项疗程技术，急剧总结经验。 小结 阴道肌瘤非外科手术疗程有其适合于范里外，与外科手术疗程二者之间存在，必需妇科同道急剧更新知识，为病患者发放毫无疑问的疗程。